نمونه استشهادیه اعسار و تقسیط محکوم به

_{^{متن استشهادیه اعسار از پرداخت محکوم به}}

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ......... فرزند .......... به شماره شناسنامه ........ صادره از ........ شماره ملی .......... به نشانی: ........................ که از امرار و معاش من اطلاع دارند و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک محکوم به، به میزان ........... ریال نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل ، گواهی نمایند.

امضاء خواهان اعسار

_{^{گواه اول :}}

اینجانب ............. فرزند .......... بشماره شناسنامه .......... صادره از ......... به نشانی: ...................... که از طریق .............. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه اول 

_{^{گواه دوم :}}

اینجانب ............. فرزند .......... بشماره شناسنامه .......... صادره از ......... به نشانی: ...................... که از طریق .............. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه دوم

_{^{گواه سوم :}}

اینجانب ............. فرزند .......... بشماره شناسنامه .......... صادره از ......... به نشانی: ...................... که از طریق .............. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه سوم