نمونه استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی

_{^{متن استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی}}

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب علیرضا ...... فرزند .... به شماره شناسنامه .... صادره از تهران  شماره ملی ..... با شغل کارمند  به نشانی: تهران .......... که از امرار و معاش من اطلاع دارند و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای هزینه دادرسی، به مبلغ 150/000/000 ریال معادل پانزده میلیون تومان نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.

امضاء خواهان اعسار

_{^{گواه اول :}}

اینجانب ......... فرزند .......... بشماره شناسنامه ........... صادره از ........ به نشانی: .......... که از طریق ........... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه اول 

_{^{گواه دوم :}}

اینجانب ......... فرزند .......... بشماره شناسنامه ........... صادره از ........ به نشانی: .......... که از طریق ........... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه دوم

_{^{گواه سوم :}}

اینجانب ......... فرزند .......... بشماره شناسنامه ........... صادره از ........ به نشانی: .......... که از طریق ........... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه سوم